在华夏广袤的土地上，两项规模宏大、影响深远的工作正如火如荼地推进：一项是逐步建立的覆盖全国农村地区的医疗保障制度———新型农村合作医疗。一项是重构城市卫生“网底”的社区卫生服务工程。
　　这两项工作都由国务院直接推动。不少卫生改革与实践者表示：国家对卫生投入和建设的方向越来越明确，思路越来越清晰。这两项制度，也越来越呈现接轨“迹象”，在一些地区，没有被城镇医保覆盖的农民工等群体，被新农合“覆盖”；一些沿海地区农村，开始启动涵盖六位一体功能的社区卫生服务。

　　城市社区卫生服务：万事开头难，各方齐动员，方向是关键2006年，城市社区卫生服务发展迎来了一个崭新的春天。早春二月，国务院召开会议，为全年社区卫生工作“定调”，将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革重要举措和有效解决城市居民看病难、看病贵问题的突破口，并整合各部委力量全力推动；年中，系列配套文件相继出台，具体政策和实施措施逐步明朗。
　　卫生部卫生政策与管理研究专家委员会委员李长明说：“社区服务是解决卫生公平性的主要载体，同样投入100万元，给大医院可能是锦上添花，对社区卫生则是雪中送炭。”

　　本年度重大事件回顾——一个重要会议——全国城市社区卫生工作会议召开为全年社区卫生工作“定调”
　　2月24日，全国城市社区卫生工作会议召开，其规格之高在社区卫生工作中前所未有。会议重要的成果不仅是把发展社区卫生服务作为当前城市卫生工作的重中之重，作为解决群众看病难、看病贵问题的突破口来抓，还制定出台了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确提出各部门要齐抓共管社区卫生。
　　此次会议明确了各部委在社区卫生工作中各司其职，比如要求劳动和社会保障部扩大社区卫生服务机构医保定点范围，把更多符合区域卫生规划的各类社区卫生服务机构纳入定点范围；国家发改委要将发展社区卫生服务纳入“十一五”规划纲要和各地经济社会发展计划中，通过规划的编制和实施，推动社区卫生服务设施建设，统筹安排各类卫生资源的增量配置和存量结构调整；财政部要为社区卫生机构
开展服务提供必要的医疗卫生设备等设施，保证社区公共卫生服务所需经费。

　　九个重大文件——配套文件相继出台，极大促进社区卫生服务健康发展
　　今年8月开始，卫生部、财政部、国家发展和改革委员会、人事部、民政部、劳动和社会保障部、国家中医药管理局等多部门相继出台九个文件，统称《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》配套文件，分别是《关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见的通知》、《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》、《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》、《关于促进医
疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》、《关于在城市社区卫生服〉中充分发挥中医药作用的意见》、《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》、《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》、《关于印发公立医院支援社区卫生服务工作意见的通知》、《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，文件明确了城市社区卫生服务的一些具体政策措施，其要点包括：
　　——明确了社区卫生服务机构承担的各项公共卫生、基本医疗服务职责及服务模式、社区卫生服务中心和社区卫生服务站的基本标准，提出加强社区中医药服务的要求，鼓励公立医院支援社区卫生服务。
　　——明确政府财政要对社区卫生服务机构基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训、公共卫生服务及离退休人员费用等提供补助。市辖区和设区的市级政府承担主要投入责任，省级政府安排专项资金支持省内困难地区，中央财政从2007年起对中部和西部地区分别按社区服务人口人均3元、4元，并结合各地社区公共卫生服务绩效考核情况给予补助。
　　——加强医学院校全科医学、社区护理教育，加大社区全科医师、护士的在职培训力度。
　　——积极扩大社区卫生服务机构定点范围，适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。
　　——对社区卫生服务机构实行政府指导价，逐步弱化药品收益对社区卫生服务机构的补偿作用。

　　社区卫生服务要坚持公益性——一靠投入，二靠机制，三靠监管
　　社区卫生服务的顺利发展必须把握好前进方向。专家指出，社区卫生服务是基本的卫生服务，很大一部分属于公共卫生服务范畴，带有强烈的公益性色彩，只有保证社区医疗机构向着公益性质方向发展，社区卫生服务才有生命力。在有的地区，一些社区卫生服务机构挂着社区卫生的牌子，但做着“准医院”的事情，没有真正履行和承担起六位一体的服务功能。对于这种状况，卫生部予以提醒。
　　如何保证公益性方向？国务院城市社区卫生工作领导小组办公室主任、卫生部副部长蒋作君等多次指出，需要明确三点：
　　——政府投入要到位，社区卫生服务内容涉及公共卫生领域，而公共卫生不是以营利为目的的。如果政府不投入，补助不到位，社区卫生机构只能靠自己，从所提供的医疗服务方面创收来养活自己，其结果必然向着趋利性发展，这样很难维持社区卫生机构的公益性质。所以要在社区卫生服务中充分体现出政府责任，以多种形式对社区卫生服务提供支持。
　　——社区医疗机构内部运行机制要正确，比如要建立优胜劣汰、能进能出的用人制度等，不能变成养懒人的机构，否则很难把政府投入的钱发挥出应有效益。
　　——对社区卫生机构监管要到位，卫生行政要加强行政监管，将社区居民满不满意、欢不欢迎作为最重要的标准。否则容易走偏，甚至出现“拿着政府的钱，做着自己的事情”。

　　新型农村合作医疗：稳步推进，进展平稳，制度建设是关键
　　2006年，是我国推进新型农村合作医疗制度试点工作的第3年，中央财政对新型农村合作医疗的补助标准由10元提高到20元，达到47亿元，是2005年的7倍多。截至9月底，全国平均50.07％的县（市、区）进行了新农合制度改革试点，参合农民4.06亿人，参合率达到80.49％。
　　学者指出，新农合是一项只许成功不许失败的制度，所以各地要谨慎稳妥推进，在试点工作中，需要对基线调查、组织机构建立、补偿方案制订、宣传发动工作、资金的财务管理、农民参保资金收缴和补偿金报销、监督管理等一系列工作的流程及时进行总结，以便在不同地区推广和实施中加以借鉴。对于不具备条件的地方，千万不要盲目上马，卫生服务体系建设也要同步跟上。
　　今年的新型农村合作医疗制度试点工作，还是突出了一个字——稳。

　　卫生部出台一份评估报告——新农合制度基本成功可行
　　今年9月28日，卫生部公布新型农村合作医疗试点工作评估报告，首次对新农合制度进行全面评估。总体评价认为，新农合制度是成功的、可行的，符合农村实际和大多数农民意愿，应该加快推行。
　　这份报告称，合作医疗基金使用率升了：第一批试点县基金使用率从2004年的71％提高到2005年的91％；参合农民平均住院费降了：2004年平均住院费用占农民纯收入的比例，从补偿前的89％下降到补偿后的65％，57.6％的参合农民家庭获得了医疗费补偿；贫困农民可以参合了：98％的试点县建立了农村医疗救助制度，特困人口和贫困人口参合率分别达到69.9％和70.8％。越来越多的农民认识到新型农村合作医疗的好处，90％的参合农民家庭表示下一年愿意继续参合，51％的未参合农民表示下一年度要参合。
　　但评估也认为，试点工作中仍然存在一些困难和问题，建议下一步工作应巩固试点、健全机制，在长效筹资机制、保障水平、管理能力以及监管方面加强工作。

　　“老”问题影响农民参合积极性——要扩大受益面提高补偿比例
    6月27日，审计署审计长李金华向全国人大提交的2005年度审计工作报告中指出，新型农村合作医疗存在的主要问题是：一些地方基金沉淀过多，医疗费报销比例偏低，农民受益面过窄，影响农民参合积极性。
　　为何基金沉淀过多？卫生部回应指出，首先，国家目前还没有资金为合作医疗基金本身的风险进行担保，所以新农合实行以收定支制度。在新农合刚起步的时候，一些地方出于比较慎重的原因，对报销的起始线定得过高、封顶线又定得比较低，造成了农民的报销比例偏低。其次，新农合采取自愿参加的原则，制度设计者不能确切知道有多少人参加、能收到多少钱、风险有多大，从而不能比较好地测算出支付的合适比例。
　　针对基金沉淀过多的问题，部分地方已经采取措施解决基金沉淀比较多的问题。比如尝试进行二次补偿，对今年曾经发生过大额医疗费用的农民进行二次追加补偿，这样既保证了基金的运行安全，又增加了农民的补助。
　　农民受益面窄，是新农合目前面临的现实问题，而且在一段时期内都会是比较突出的问题。比如，保大还是保小，是引起学者争议探讨较多的问题。有学者认为，目前的报销比例无法从根本上消除农民因病致贫、因病返贫现象，由于新农合采取的是先付制，一些家庭经济特别困难的农民，即使已经参合，但由于付不起住院费，就得不到基金补偿，反而得不到必要的救助。特别是家境贫困的重症病人，从参合中得到的补偿与所需的费用比，无异于杯水车薪，不能解决实际
困难。
　　为此，有学者认为，当前要使新农合制度惠及广大农民，必须探索切实可行的改良方案，在力所能及的范围内最大化地扩大受益面和提高补偿比例。在卫生部农村卫生工作会上，卫生部副部长陈啸宏指出，要科学制订和调整补偿方案，使合作医疗基金利用最大化，让老百姓真正受惠。

　　共同困境——人才匮乏是“短板”
　　无论是发展社区卫生服务，还是推动新型农村合作医疗制度建设，人才缺乏是“短板”，是发展面临的最大障碍。
　　首先是城市社区卫生服务机构中，往往房子建好了，设备买来了，却没有合格甚至称职的医务人员。我国至今尚没能建立起完备的全科医师教育体系，人才缺乏使社区卫生机构难以承担社区首诊制、六位一体等功能。即使是社区卫生服务开展较早的天津市，虽然卫生部门加大了全科医疗人才的培养，但也只是资格培训，中高级全科人才紧张的局面并未完全得到缓解。
　　事实上，由于待遇低、发展慢等现实原因，大学毕业生不愿来，来了留不住，不少本科生也多把来社区卫生机构作为跳板，一旦有机会就离开，人才流失现象严重。中南大学湘雅三院院长孙虹指出，社区卫生在当前情况下，需要依托大医院的医疗技术，在政府指导下建立资源共享的网络体系。他指出，政府的投入不能仅仅用于“盖房子、买设备”等硬件建设，而是要通过政策手段，为社区卫生机构配备高水平的医疗骨干，注入活力。
　　其次，乡村卫生机构医疗条件普遍较差，农民就医质量得不到保障。虽然新型农村合作医疗采取了倾向性政策，但由于乡镇卫生院水平有限，一些农民依然选择去县城看病。
　　对此，卫生部今年采取了一些针对性措施，比如对在职的社区医务工作者进行培训，把城市医生派到对口支援农村去。这些都是短平快的做法，能解燃眉之急，要建立长效机制依然任重道远。